Recusa do plano de saúde sempre gera indenização? O que decidiu o STJ (Tema 1.365)

Não necessariamente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, no Tema Repetitivo 1.365, que a simples recusa indevida de cobertura por um plano de saúde, isoladamente, não gera dano moral automático (o que juridicamente se chama de "dano moral presumido", ou in re ipsa). É preciso mais do que a negativa em si para ter direito à indenização por dano moral.

Isso não significa que a decisão tirou direitos de quem tem plano de saúde. A tese trata só de um ponto específico: a indenização adicional por dano moral. O direito à cobertura contratada, a possibilidade de contestar judicialmente uma negativa indevida e a possibilidade de obter indenização por dano moral quando presentes outros elementos continuam garantidos — a diferença é que esses elementos agora precisam ser demonstrados, não presumidos automaticamente pelo simples fato da negativa.

O que a tese do STJ (Tema 1.365) define

A tese foi fixada pela Segunda Seção do STJ e divulgada em 15 de abril de 2026, a partir do julgamento do REsp 2.197.574. Em síntese: a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora, isoladamente, não gera dano moral presumido, sendo necessária a presença de outros elementos que demonstrem alteração anímica da vítima em grau que ultrapasse o mero aborrecimento ou dissabor.

Quais elementos podem justificar a indenização por dano moral

Segundo o STJ, a reparação por dano moral pode ser devida quando, além da negativa, existir:

• Risco à vida do beneficiário;
• Negativa de procedimento claramente previsto no contrato;
• Recusa em situação de urgência ou emergência que agrave o estado de saúde;
• Prática reiterada e abusiva por parte da operadora;
• Comprovação de sofrimento relevante, que ultrapasse o mero desconforto;
• Violação de direitos extrapatrimoniais, como honra, intimidade, privacidade ou dignidade.

Isso significa que a operadora pode negar cobertura sem nenhuma consequência?

Não. Independentemente do dano moral, uma negativa indevida de cobertura continua podendo ser contestada judicialmente para garantir o procedimento, exame ou tratamento — essa obrigação de cobertura não foi alterada pela tese. O que muda é só a análise da indenização extra por dano moral: ela deixou de ser automática e passou a exigir prova dos elementos acima. Em situações como negativa de cirurgia urgente ou tratamento com risco à vida, esses elementos tendem a estar mais presentes — mas cada caso depende da análise do juiz, não de uma regra automática.

O que fazer diante de uma negativa de cobertura

• Peça a justificativa da negativa por escrito e formalmente à operadora;
• Confira se o procedimento negado está previsto no seu contrato ou no Rol da ANS;
• Registre reclamação na ANS e guarde toda a comunicação com a operadora;
• Em caso de urgência ou risco à saúde, documente isso (relatórios médicos, laudos) — são elementos relevantes para eventual indenização;
• Procure orientação jurídica para avaliar se o seu caso reúne os elementos que o STJ aponta como necessários para o dano moral, além do direito à cobertura em si.

Se o plano negar uma cirurgia urgente, ainda tenho direito a indenização?

O caso reúne, em tese, elementos que o próprio STJ cita como relevantes — risco à vida ou urgência que agrava o estado de saúde. Isso não garante automaticamente a indenização (nenhum resultado pode ser antecipado fora do processo judicial), mas são exatamente os elementos que a tese aponta como capazes de justificar a reparação, além do direito à cobertura em si.

Essa decisão dificultou processar o plano de saúde?

Ela não elimina o direito de processar — apenas deixa mais claro o que precisa ser demonstrado para a indenização por dano moral especificamente. O direito à cobertura contratual continua podendo ser exigido judicialmente independentemente dessa tese, e a indenização por dano moral continua sendo possível quando os elementos citados pelo STJ estão presentes.

Este conteúdo é informativo e não constitui parecer jurídico — a avaliação sobre se um caso concreto reúne os elementos necessários para indenização por dano moral depende de análise judicial individual. Se o seu plano de saúde negou uma cobertura e você tem dúvidas sobre os seus direitos, procure orientação jurídica; a RHC também pode ajudar a revisar seu contrato e entender a cobertura contratada, sem compromisso.