Plano de saúde pode negar só porque o tratamento não está no Rol da ANS? O que decidiu o STF

Não pode negar automaticamente só por isso — mas também não é qualquer tratamento fora da lista que precisa ser coberto. Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou a ADI 7.265, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, e decidiu que o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é, em regra, taxativo (uma lista fechada) — mas admite exceções quando 5 critérios objetivos são cumpridos ao mesmo tempo. Esse entendimento ficou conhecido como "taxatividade mitigada" do Rol.

A decisão confirmou que é constitucional exigir cobertura fora do Rol nos termos da Lei 14.454/2022, mas mudou como ela se aplica: a lei previa critérios alternativos (bastava cumprir um deles); o STF entendeu que os critérios precisam ser cumpridos todos ao mesmo tempo — o que torna a exceção mais restrita do que o texto original da lei sugeria.

Os 5 critérios que precisam estar presentes ao mesmo tempo

• Prescrição do médico ou dentista assistente responsável pelo paciente;
• Inexistência de negativa expressa da ANS e de análise de incorporação do procedimento ainda pendente (ou seja: sem recusa da ANS e sem análise em andamento sobre aquele procedimento);
• Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol para o mesmo caso;
• Comprovação científica de eficácia e segurança, baseada em evidências de alto nível (estudos clínicos randomizados, revisão sistemática ou metanálise);
• Registro do tratamento na Anvisa.

Por que "cumulativo" é a palavra mais importante aqui

A Lei 14.454/2022, na redação original, permitia cobertura fora do Rol se apenas um desses critérios estivesse presente. O STF decidiu de forma diferente: os 5 precisam existir juntos, no mesmo caso. Isso significa que um tratamento sem comprovação científica de alto nível, por exemplo, não atende ao critério de eficácia — mesmo que os outros quatro estejam presentes. Na prática, a exceção ficou mais estreita do que muita gente ainda associa à lei original.

Isso significa que posso pedir qualquer tratamento não listado?

Não. Os 5 critérios precisam estar presentes ao mesmo tempo, e a avaliação depende de análise técnica do caso — não é uma regra automática nem uma garantia de cobertura para qualquer pedido. A decisão do STF fixa o parâmetro; ela não substitui a análise de cada situação concreta.

O que fazer se o plano negar um tratamento fora do Rol

• Peça a negativa por escrito, com justificativa formal da operadora;
• Reúna a prescrição médica detalhada e, se houver, os estudos que comprovam eficácia e segurança do tratamento;
• Verifique se existe alternativa adequada dentro do Rol para o seu caso — se existir, esse critério específico não é atendido;
• Confirme se há registro do procedimento ou medicamento na Anvisa;
• Procure orientação jurídica para avaliar se o seu caso reúne os 5 critérios fixados pelo STF antes de contestar a negativa.

Isso vale para qualquer plano de saúde?

A decisão do STF orienta a interpretação da Lei 14.454/2022 para as operadoras de planos de saúde em geral, dentro da regulação da ANS. Mas a aplicação em cada caso concreto depende de análise individual — não existe garantia automática de cobertura só porque a decisão existe, e as condições específicas de cada contrato continuam valendo dentro desse parâmetro.

Este conteúdo é informativo e não substitui orientação jurídica ou médica especializada para o seu caso — os 5 critérios fixados pelo STF precisam de avaliação técnica, e nem toda negativa fora do Rol é automaticamente indevida. Se o seu plano negou um tratamento e você tem dúvidas sobre os seus direitos, procure orientação jurídica; a RHC também pode ajudar a revisar o seu contrato e entender a cobertura contratada, sem compromisso.